Refonte de la santé. La recette Benchaâboun

Alors que la question de la privatisation de l’enseignement médical prend de plus en plus d’ampleur dans le débat public, au détriment de la refonte globale du système de santé, le ministère de l’Économie et des finances (MEF), piloté par Mohamed Benchaâboun, fait un constat plutôt amer sur la question. Les analystes du département considèrent ainsi que les questions budgétaires sont souvent secondaires, l’État s’étant fortement engagé dans le financement du secteur de la santé. En effet, l’État a mobilisé plus 168 MMDH au profit du secteur de la santé, soit une moyenne annuelle de 10,5 MMDH.

Aussi, au titre de l’année 2019, le budget alloué au ministère de la Santé sera de 16,33 MMDH contre 14,79 MMDH l’année précédente, soit une augmentation de plus de 10%. À ces crédits s’ajoutent les montants additionnels mobilisés pour accompagner la mise en oeuvre du RAMED (près de 9 MMDH depuis 2007) ainsi que les dons des pays du Conseil de coopération du Golfe mobilisés pour financer les projets de construction et d’équipement des centres hospitaliers universitaires (8 MMDH). Malgré ces efforts budgétaires, le constat demeure affligeant. La construction des CHU programmés dans le cadre des dons des pays du Conseil de coopération du Golfe connaît des retards considérables pour les CHU de Tanger et d’Agadir et le non-lancement, à ce jour, de la construction du nouveau CHU Ibn Sina de Rabat, et ce, malgré la disponibilité des crédits pour ces projets.

En effet, sur une enveloppe globale de 8 MMDH consacréeà cet effet, seuls 1,2 MMDH ont été émis. Le programme de mise à niveau des infrastructures hospitalières rencontre de grandes difficultés dans sa mise en oeuvre. Les hôpitaux gérés de manière autonome rencontrent d’importantes difficultés dans leur gestion et ce, à cause de leur incapacité à renforcer leurs recettes propres en l’absence d’un système de facturation fiable. Ils restent tributaires, dans leur fonctionnement, de la subvention de l’État. À cela s’ajoutent les insuffisances en matière de disponibilités des médicaments et biens médicaux auprès des établissements de santé, malgré les 2 MMDH injectés annuellement par l’État, et enfin, les échecs du RAMED, liés principalement aux ciblages des populations éligibles. Dans ce contexte, la vision du ministère de l’Économie et des finances «met la réforme de la couverture médicale de base au coeur de la refonte du système national de la santé». En effet, l’objectif ultime de cette refonte est de permettre une couverture médicale universelle et équitable pour tous.

Concernant le RAMED, le département de Benchaâboun préconise une transformation progressive vers un régime assurantiel à l’instar du régime de l’AMO. Un régime qui devrait s’accompagner de plusieurs mesures au niveau de l’offre de soins, du ciblage et du financement. Ainsi, l’amélioration de l’offre des soins passe inévitablement par la mise à niveau de l’infrastructure hospitalière (notamment ceux de première ligne), la mise en place d’une politique innovante en matière de ressources humaines et la révision de l’achat de médicament. Concrètement, il s’agira d’accélérer les travaux de réalisation des CHU de Tanger et d’Agadir pour leur achèvement dans les meilleurs délais et lancer immédiatement des travaux de construction du nouveau CHU Ibn Sina de Rabat et celui de Laâyoune. Il faudra également inverser la démarche du programme de mise à niveau en donnant la priorité aux établissement de soins de santé primaires pour renforcer l’offre sanitaire à leur niveau et canaliser les flux des patients à partir de ces établissements.

Ainsi, l’effort budgétaire annuel doit faire l’objet d’une programmation dans la cadre d’un comité interministériel sur la base d’un diagnostic réel et d’un suivi régulier de l’avancement du programme de mise à niveau. Demeure la question du personnel et de sa mise à niveau. Pour cela, le MEF préconise de mettre en place une fonction publique sanitaire avec un nouveau système de rémunération basé sur la performance, d’introduire la notion de rémunération à l’acte pour motiver le corps médical et améliorer sa productivité, et enfin d’examiner la possibilité d’une rémunération à deux parties: une partie fixe pour un minimum d’actes réalisés, une partie variable en fonction des actes médicaux réalisés au-delà du minimum.

De nouvelles taxes de solidarité
La mise en place d’un régime d’assurance concernant le RAMED n’est pas sans difficulté. En effet, à la différence de l’AMO, dont le bénéficiaire prend en charge une partie des coûts de soins, le RAMEDiste doit bénéficier d’une prise en charge totale avec un système de tiers payant; le coût estimé de la transformation vers un régime assurantiel reste donc estimatif et varie entre 5 et 9 MMDH. Il suppose une prise en charge similaire à celle de l’AMO (une partie du coût supporté par le bénéficiaire) et doit être affiné pour une étude actuarielle. Le surcoût devrait être financé par une application de nouvelles taxes de solidarité (taxes sur le tabac, l’alcool, le transport aérien, le temps de communication téléphonique…).